特征

1. 至少一只眼眼压持续高于正常
2. 房角开放
3. 原发：无相关眼病及全身异常
4. 存在青光眼典型视乳头损害和视野损害

几大高危人群

代谢：DM、甲减、
血管：心血管、流变学
RVO
精神：精神紧张、焦虑、抑郁
中高度近视
POAG家族史

发病机制学说

1. 小梁病变
2. 小梁后阻滞：Schlemm管、集液管、房水静脉病变，包括巩膜表层静脉压升高
3. 血管-神经-内分泌 or 大脑中枢对眼压调节失控
   尤其近Schlemm管的小梁病变

原发性开角型青光眼临床表现

症状

早期症状

早期：没有症状。some病理性近视加深，常觉视疲劳

进展症状

后视物模糊，眼胀，头痛。
眼压波动较大或较高 🉑出现类似急闭青小发作的症状

晚期症状

晚期：双眼视野缩小-->行动不便、夜盲

关于中心视力

some患者中心视力短期不受影响，甚至在晚期管状视野也可保持良好。

眼部体征

眼压较高时

🉑角膜水肿
晚期🉑瞳孔轻度散大，对光反应迟钝（相对传入性瞳孔障碍）

青光眼视神经损害典型共同特征

视盘凹陷进行性扩大和加深

早期眼底改变

神经纤维层缺损，RNFLD
（裂隙、楔状、弥漫性萎缩）
无赤光检眼镜/黑白眼底照：尖端指向视盘或与视盘边缘接触的暗色楔形缺损
局限性上方或下方盘沿变窄
视盘杯凹的切迹

🉑盘沿线状出血

进展眼底改变

杯凹逐步扩展，视盘血管向鼻侧移位，杯盘比进行性增大

晚期眼底改变

视盘呈盂状凹陷，色苍白，凹陷直达边缘，视网膜中央血管于盘沿处爬坡状

正常	早中期	晚期

眼压规律

☆☆☆开青最早表现为眼压的不稳定性---波动幅度大

昼夜波动：早高夜低。早、中高，下午逐渐下降，半夜最低。
季节波动：冬较夏高
随着病情进展，眼压逐步升高，多在中等水平(多<60mmHg)

视功能

中心视野损害

旁中心暗点：80% 10°以内，鼻上方多见
鼻侧阶梯：70%
弓形暗点（Bjerrym暗点）--->环形暗点

周边视野损害

出现时间：中心视野损害出现同时或稍后
通常规律:
鼻侧开始，鼻上->鼻下->颞侧
颞侧：周边部楔形或扇形等视线压陷缺损，随后进行性缩小
向心性缩小
管状视野
颞侧视岛（鼻侧损害进展快）

视野与视神经

goldmann视野计 & 视神经

goldmann视野计完全正常的青光眼，可有48%视神经纤维已丧失。

标准静态视野阈值检查 & 节细胞丢失

最早视野缺损时已有40%神经节细胞丢失

蓝黄视野

倍频视野

对比敏感度

阈值视野检查中青光眼的早期视功能改变

1. 光阈值增高（局限or弥漫性），局部暗点出现之前，可逆改变
2. 短期波动增加（一次视野检查中光阈值的离散程度），aka检测内变异性
3. 长期波动增加（不同时间多次检查结果不一致），aka检测间变异性

⭐临床中青光眼视野检查策略

早期：以静态视野为主
晚期：以动态视野为主，因视功能损害严重，对静态光标不敏感

原发性开角性青光眼诊断与鉴别

眼压升高 & 视盘改变 & 视野改变 + 房角开放

眼压

考虑因素：最高、波动、双眼差值

最高>30 & 波动>10 ==> 开青
最高>21
长期随访无视神经、视野损害 ==> 高眼压症
高眼压症+危险因素 ==> 可疑青光眼
波动>6 | 双眼情况同而差值>6 ==> 可疑青光眼-->随访，结合其他指标

1/10高眼压病人最终发展为开角型青光眼

可疑病例的眼压测量应使用压平式眼压计。

眼底

更早期眼底改变

盘表面or盘周の小线状、片状出血灶

早期眼底改变

早于阈值视野检查出现异常前

与生理性大杯凹鉴别

比例为5%~10%
通常双眼对称，杯凹均匀扩大，盘沿宽窄一致，没有出血、切迹、缺损改变。
可有遗传倾向
眼压、视野均正常，随访也无进行性扩大。

与近视性眼底病变鉴别

视盘形态变异，色泽较淡。视盘周围脉络膜萎缩斑，视野检查常伴有生理盲点扩大和或中心暗点（黄斑变性）。
抓住青光眼特征性改变（眼底、视野等），仔细观察可作出鉴别

视功能

视野

1. 视野损害出现较晚
2. 易受各种因素影响
3. 也可见于其他眼病或血管系统疾病

当一时难以判断，应定期随访，对比视野变化

空间/时间对比敏感度

下降

辨色能力

尤其蓝、黄色觉受累 较早、较重

图形ERG

振幅下降

图形VEP

VEP峰潜时延迟

房角

开放，可窄

中胚叶组织残留

前房角🉑见中胚叶组织残留：
梳状韧带，附着在睫状体带、巩膜突，甚至小梁网上。
丝状突起，表面光滑，边界清晰
可能误认为是虹膜周边前粘连
前粘连：小片状前粘，边界模糊，表面纹理不清
结合根部彭隆也有助于鉴别

原发性开角型青光眼的治疗

？？治疗原则与方案选择？？

药物降眼压治疗

适用条件

局部使用1~2种药物可使眼压控制的安全水平，视野、眼底改变不再进展，能配合治疗，无并发症，能定期复查。

局部降眼压药物

全身降眼压药物

1.局部用药不能良好降眼压的补充；2.术前用药降眼压
剂量不宜过大，时间不宜过长，以免引起全身不良反应。

激光降眼压治疗

SLT

Selective Laser Trabeculoplasty 选择性激光小梁成形术
可以延缓手术时间，减少降压药物使用
可作为怀孕、哺乳等不适合或不耐受不良反应又不愿手术的替代治疗方法
药物联合治疗，术后眼压控制不理想者

优点：对小梁组织几乎没有影响，不影响药物和手术疗效

手术降眼压治疗

小梁切除+抗过度瘢痕化

年轻患者减少通道过度纤维瘢痕化

术中或术后使用抗代谢药，如丝裂霉素（MMC）、氟尿嘧啶（5-FU）
局部使用干扰素，可减轻滤过泡血管瘢痕化

人工植入物

如引流阀
适用于：不适用于小梁切除的，多次滤过性手术失败的，角结膜缘区域难以形成有效滤过泡的

微切口青光眼引流手术（MIGS)

1. 切除/切开小梁网 or 微小植入物穿越小梁网，使房水直接流入schlemm管--内引流
2. 前房角植入微管到球结膜下--外引流

青光眼的神经保护治疗

钙离子通道阻滞剤

如倍他洛尔、尼莫地平、硝苯地平

抗氧化剂

如维生素C和维生素E,

α2肾上腺素受体激动剂

如溴莫尼定

神经保护剂

如甲钴胺、胞磷胆碱,

植物药

如银杏叶提取物

中药提取物

如葛根素、当归素、黄芩苷及灯盏细辛方剂;

正在研究的

有兴奋毒性神经递质谷氨酸的NMDA受体阻滞剂
,神经营养因子如脑源性神经营养因子(BDNF),
神经保护因子热休克蛋白,神经免疫 Cop-1疫苗,神经干细胞诱导、移植及视神经再生等。